En cinquante ans, la part des dépenses de santé dans l'économie canadienne a plus que doublé : en 1960, elles représentaient 5,6 pour cent de la production contre une donnée provisoire de 11,7 pour cent pour 2010 (une donnée réelle de 10,7 pour cent en 2008). Cette croissance soutenue suscite beaucoup d'appréhension; les dépenses de santé sont perçues comme incontrôlées. Comme elles sont financées à soixante-dix pour cent par le secteur public, elles s'accaparent une importante et croissante part du budget des administrations en laissant moins d'espace pour les autres « priorités » telles l'éducation, les infrastructures et la recherche.

L'expansion des dépenses de santé dans l'économie est généralement dénoncée comme une crise majeure : cette tendance ne saurait durer sans hypothéquer les prochaines décennies. Or cette expansion est un phénomène normal.

Après une référence à une récente étude sur des prévisions de l’importance des dépenses de santé dans l’économie, ce texte comprend quatre parties. La première reprend l'analyse d'un historien économiste sur la croissance réelle normale des dépenses de santé dans une économie où les revenus augmentent. La section suivante s'intéresse au facteur de croissance qui fut qualifié de maladie des coûts des services personnels – un phénomène qui provient d’une croissance plus lente de la productivité dans les secteurs à caractère humain. Les deux dernières parties montrent les limites de deux remèdes proposés pour diminuer la croissance des dépenses en santé – la lutte au gaspillage ou la recherche d'une plus grande efficacité et la mise sur pied d'une entreprise publique en santé qui dépolitiserait le secteur.

Un estimé du gouffre des dépenses de santé

Un ancien sous-ministre fédéral de la santé fut récemment le co-auteur d’une étude de l’Institut C.D. Howe établissant des prévisions des dépenses de santé au Canada (Dodge et Dion 2011). En décortiquant les influences de la croissance des revenus et des prix relatifs des soins de santé, du vieillissement de la population et du progrès technologique, l’étude établit la projection suivante pour leur scénario de base : « Le rapport entre les dépenses en soins de santé totales et le PIB augmente, passant de près de 12 pourcent en 2009 à 18,7 pourcent en 2031 » (Ibid. : 9). Un scénario « optimiste » détermine un rapport à 15,4 pourcent pour 2031.

Au lieu de faire une critique des hypothèses utilisées pour cet exercice prévisionnel, il s’agit de retenir les conclusions pessimistes de l’étude. Pour ne point trahir les auteurs, voici un large extrait de leur conclusion :

Même si au Canada, nous réussissons à augmenter de façon incroyable la productivité et l’efficacité du système de santé, soit notre cas optimiste, nous devrons faire face à des choix difficiles, mais nécessaires, concernant la manière dont nous finançons les coûts croissants des soins de santé et gérons la part croissante du revenu supplémentaire qui leur est consacrée… 

Aucune de ces options n’est attirante : il n’existe aucune façon simple de gérer la hausse chronique des dépenses en soins de santé. Dans ce rapport, nous avons tenté de diagnostiquer la maladie des dépenses et de fournir un pronostic de son évolution. Ce pronostic n’est pas favorable, même si nous réussissons à améliorer de façon incroyable l’efficacité de la prestation des soins de santé. Mais la maladie des dépenses doit être contrôlée. Maintenant, c’est aux Canadiens à tenir une discussion sérieuse concernant la façon de faire. 

La dernière phrase du résumé de leur étude va dans le même sens : « Les Canadiens ne disposent d’aucune façon simple de gérer la hausse chronique des dépenses relatives aux soins de santé. »

Ce texte veut faire contrepoids à ce pessimisme de l’étude.

La variable majeure : le revenu

Une perspective de longue période aide à mieux comprendre les phénomènes. C'est l'apport de Robert W. Fogel, économiste-historien qui est le codétenteur du prix Nobel d'économique de 1993. Dans son livre The Fourth Great Awakening and the Future of Egalitarism, il compare pour les années 1875 et 1995 la distribution de la « consommation élargie » (tableau 1). Qu'inclut ce concept de consommation élargie? C'est la somme des dépenses conventionnelles de consommation et d'une imputation de la valeur du temps de loisir qui s'est accru au cours des décennies.

Tableau 1

États-Unis – Tendance à long terme dans la structure de consommation élargie* et élasticité-revenu de différentes catégories de consommation

Catégories de consommation	Distribution de la consommation (en %)		Élasticité-revenu de longue période
	1875	1995
Alimentation	49	5	0,2
Vêtement	12	2	0,3
Logement	13	6	0,7
Soins de santé	1	9	1,6
Éducation	1	5	1,5
Autres	6	7	1,1
Loisirs	18	68	1,5

*Consommation élargie = somme des dépenses conventionnelles de consommation et d'une imputation de la valeur du temps de loisir.
Source : Fogel (2000 : 190).

Les estimés de la variation de la structure de consommation sur une période de cent vingt ans permettent à Fogel de donner l'explication majeure de la croissance de la part des soins de santé dans l'économie.

Le facteur principal est une élasticité-revenu à long terme de la demande de soins de santé de 1,6 -- pour chaque augmentation de 1 pour cent du revenu d'une famille, la famille veut augmenter ses dépenses en soins de santé de 1,6 pour cent. Cela n'est pas une nouvelle tendance. Entre 1875 et 1995, la part du revenu familial consacrée à l'alimentation, à l'habillement et au logement a diminué, passant de 87 pour cent à seulement 30 pour cent, malgré le fait que nous mangeons plus de nourriture, possédons plus de vêtements, et avons aujourd'hui des logements meilleurs et plus spacieux que ceux disponibles en 1875. Tout cela a été rendu possible par la croissance de la productivité des produits traditionnels. Dans le dernier quart du 19^è siècle, il fallait 1700 heures de travail pour acheter des approvisionnements alimentaires annuels pour une famille. Aujourd'hui, cet achat requiert seulement 260 heures, et il est probable que d'ici 2040, l'approvisionnement alimentaire d'une famille sera acheté avec environ 160 heures de travail.

Par conséquent, il n'est pas nécessaire de supprimer la demande de soins. Les dépenses de santé sont menées par la demande, qui est stimulée par les revenus et par les progrès de la biotechnologie qui permettent des interventions sanitaires plus efficaces. Tout comme l'électricité et la fabrication sont les industries qui ont stimulé la croissance du reste de l'économie au début du 20^e siècle, la santé est l'industrie de la croissance du 21^e siècle. C'est un secteur de pointe, ce qui signifie que les dépenses en soins de santé vont propulser un large éventail d'autres industries, notamment la fabrication, l'éducation, les services financiers, les communications et la construction (Fogel 2009).

Avec un estimé d'élasticité-revenu de 1,6, Fogel prévoit que les dépenses de santé représenteront environ 29 pour cent de la production aux États-Unis en 2040 comparativement à 16 pour cent en 2008. Bien que les prévisions de longue période demeurent hasardeuses en grande partie par l’impact imprévisible du progrès technologique sur les différents secteurs et que son élasticité-revenu puisse apparaître élevée pour plusieurs¹. Fogel a le mérite d'insister sur l'important effet de la croissance des revenus qui provoque une hausse du budget discrétionnaire des ménages qui valorisent les conditions de santé et de mieux-être. La croissance de la part des loisirs dans la consommation élargie, passant de 18 pour cent en 1875 à 68 pour cent en 1995, témoigne bien de l'ampleur de la hausse de la marge discrétionnaire dans les choix de consommation.

La maladie des coûts des services personnels

En insistant sur l'impact de la croissance des revenus, Fogel se place du côté de la demande des soins de santé. Qu'en est-il maintenant du côté de l'offre pour expliquer la montée des dépenses de santé? La variable-clé est ici l'évolution de la productivité. Elle est la production par unité de facteur considéré, disons l'heure de travail, ou par unité d'un agrégat de tous les facteurs de production.

Les secteurs qui ont une croissance de leur productivité plus lente que la moyenne de l’économie montrent des coûts relatifs croissants. Leurs produits sont de plus en plus chers par rapport aux produits du secteur à croissance de productivité plus élevée. La figure 1, qui se base sur 58 industries américaines pour la période de 1948 à 2001, confirme la relation inverse entre l’évolution relative de la productivité et celle du prix. Nordhaus conclut :

Les industries à faible croissance relative de productivité (« les industries stagnantes ») montrent une croissance plus élevée des prix relatifs d’une unité de pourcentage par unité de pourcentage. Ce résultat indique que la plupart des gains économiques d’une plus grande croissance de productivité sont transférés aux consommateurs par des prix plus bas. De plus, les différences dans la productivité sur une longue période d’un demi-siècle expliquent environ 85 % de la variance des changements des prix relatifs pour les industries convenablement mesurées. Tandis que les forces sous-jacentes conduisant au changement technologique demeurent un défi, les impacts des changements différentiels de technologie sur les prix ressortent clairement (Nordhaus 2008 : 21). 

Les soins de santé sont-ils un secteur à croissance de productivité plus lente ou stagnante? La réponse à cette question se complique par les importantes lacunes des statistiques de production, de prix et de productivité dans le secteur de la santé. Pour mesurer l'évolution du prix de l'hospitalisation, qui totalise près de 30 pour cent des dépenses de santé, Statistique Canada se base sur l'évolution du prix des facteurs qui produisent le service. Ainsi, les statistiques reflètent l'hypothèse implicite de l'absence d'une augmentation de la productivité dans le secteur hospitalier.

Figure 1

Tendance des prix et de la productivité totale des facteurs de 58 industries pour la période 1948-2001 (États-Unis)

CROISSANCE DE LA PRODUCTIVITÉ TOTALE DES FACTEURS (% par année)

Source: Nordhaus (2008 : 22).

Le Royaume-Uni a pris l'avance pour publier de meilleures mesures de la productivité des services publics. La figure 2 indique l'évolution de 1995 à 2008 de la production, des intrants et de la productivité des dépenses de santé financées par le secteur public. Au cours de la période, la production a crû de 69,3 pour cent et les intrants ont augmenté de 75,1 pour cent; la productivité a ainsi diminué de 3,3 pour cent pour une baisse annuelle moyenne légèrement inférieure à 0,3 pour cent. Pour la même période, la production par heure travaillée de l'ensemble de l'économie a crû de 30,7 pour cent pour une croissance moyenne annuelle de 2,1 pour cent.

Figure 2

Production, intrants et productivité des soins de santé financés par le secteur public, Royaume-Uni, 1995-2008 (indices 1995 = 100)

Source : Penaloza et al. (2010 : 1).

Sous la base de ces données, les coûts relatifs des soins de santé financés par le secteur public ont augmenté de 2,4 pour cent par année ou de 34 pour cent pour la période de treize ans entre 1995 et 2008. Ceci se traduit par une hausse des dépenses puisque les services de santé sont majoritairement assurés; elles sont donc peu à la charge du consommateur. Même sans assurance, leur demande apparaît peu sensible aux prix avec une élasticité-prix égale à environ 0,2 à moyen terme mais avec des élasticités plus élevées pour les soins dentaires et préventifs.

William Baumol (1993) a mis en évidence la maladie des coûts des services personnels ou les coûts croissants de l’humain. L’aspect humain des services personnels défavorise le recours à la standardisation du produit et au remplacement de l’être humain par la machine pour accroître la productivité. Si la part du travail humain est plus importante dans les services en général, les prix relatifs de ces derniers par rapport à ceux des biens devraient croître avec le revenu réel ou le PIB par habitant. La figure 3 le confirme très bien : entre les pays pour une même année, il existe en effet une relation positive significative entre le rapport des prix des services sur ceux des biens durables et semi-durables et le niveau du PIB réel par habitant.

La montée des coûts des services personnels s’accentuera dans le proche avenir avec une rareté plus grande du travail et le vieillissement de la population. Une façon d’affronter la « maladie des coûts » consiste à rechercher une standardisation accrue des services personnels, ce qui facilite un recours plus étendu au capital dans leur production. Ce serait une forme de mcdonalisation ou de wart-martisation des services personnels. Malheureusement, la standardisation accrue risque d’affecter précisément l’aspect humain et personnel des services.

Figure 3

Prix relatifs des services et PIB par habitant, 2003

Source : OCDE (2005 : 131).

Voici quelques exemples déjà présents d’ajustements à la « maladie des coûts » des services personnels dans le secteur de la santé. Certains médicaments se sont substitués aux interventions chirurgicales et aussi à des services très coûteux. Un excellent exemple à cet effet est le travail des psychiatres : ils ne pratiquent pas ou peu les psychothérapies mais se concentrent à un rôle plus rapide d’ajusteurs de prescriptions médicamenteuses (Harris 2011).

La nature du travail du personnel infirmier s’est modifiée au cours des années. Le développement technique, les durées de séjour écourtées et la popularité des chirurgies d’un jour ont sensiblement réduit les aspects humains et personnels de la tâche. Cette dernière devient plus dépendante de l’équipement et de la pression qui s’ensuit. Les interventions chirurgicales d’un jour ont fortement réduit les services de convalescence en milieu hospitalier pour être davantage assumés par les proches. Pour un marché prometteur, les japonais et d’autres mettent présentement au point des robots pour les services aux personnes âgées.

Mais il y a tout de même une perte : l’économie de main-d’œuvre et la standardisation des actes ont soulevé des plaintes concernant la déshumanisation des soins. On observe d’ailleurs un phénomène analogue à l’université à propos des questions à choix multiples corrigées par ordinateur; cela limite au strict minimum le contenu informatif de l’évaluation. Toutefois, un fait demeure : les pressions seront de plus en plus fortes vers une standardisation des services pour favoriser la pénétration de la technologie et pour en réduire la croissance de leurs coûts relatifs.

Deux forces majeures entraînent donc la croissance de l’importance relative du secteur des soins de santé dans l’économie. Cette croissance devrait se prolonger. Premièrement, peu importe qu’elle s’exprime par les marchés ou par les processus politiques, la demande pour les soins de santé et de mieux-être s’accroît appréciablement avec les revenus de la population. De plus, ce secteur souffre de la maladie des coûts croissants des services personnels qui résultent d’une augmentation relativement plus faible de leur productivité.

Différentes mesures sont proposées pour affronter les taux de croissance élevés des dépenses de santé. Nous montrerons les limites de deux de ces mesures : la lutte au gaspillage ou la recherche d'une plus grande productivité et la création d'une grande entreprise publique en soins de santé.

Lutte au gaspillage

Comme dans l'éducation, les soins de santé sont un secteur où « le consommateur n'achète pas et le producteur ne vend pas ». De plus, tout imposant système comprend de nombreuses sources d’inefficacité ou de gaspillage. Il ne s'agit pas ici de les identifier mais plutôt de prendre conscience de l'impact limité de la lutte au gaspillage sur l'évolution des taux de croissance des dépenses de santé. La lutte au gaspillage est en effet un phénomène ponctuel qui n’affecte pas la tendance ou la trajectoire de longue période.

Il faut bien faire la distinction entre variation du rapport des dépenses de santé sur le PIB d’une part et le niveau de ce rapport d'autre part. Prenons un exemple chiffré : dans le cas où différentes mesures permettraient de réduire de quinze pour cent les dépenses de santé sur une période de cinq ans, le taux de le taux de croissance des dépenses de santé dans l'économie ne serait pas modifié après les cinq années de réforme. La « crise » de la croissance des dépenses aurait eu un répit de cinq ans mais pas plus. Le même taux de croissance reviendrait sans égard à la nature de ces réformes.

La trajectoire de longue période de l’importance des dépenses de santé dans l’économie ne pourrait-elle pas être modifiée par un accroissement de leur productivité? Les progrès technologiques en agriculture ont favorisé la décroissance de la place de ce secteur dans l’économie. Pourquoi n’en serait-il pas ainsi dans le secteur des soins de la santé?

Or là encore il ne faut pas s’attendre à des résultats percutants, et ce à cause du fait que, dans le monde des soins de santé, le progrès des connaissances se traduit bien souvent par l’émergence de nouveaux et de meilleurs traitements et non pas par la réduction des coûts des traitements existants. Quel que soit ce mélange d’impact des progrès de la connaissance (réduction de coûts et nouveaux services), compte tenu de l’élasticité-revenu de la demande de soins, on peut s’attendre à une croissance de la quantité demandée à cause du prix moins élevé ou de la nouveauté du traitement ou des deux.

Ainsi l’introduction de la laparoscopie pour les opérations de la vésicule biliaire (action moins invasive et convalescence plus courte) a provoqué une augmentation tellement considérable du nombre d’opérations que, malgré la réduction importante du coût unitaire, les dépenses ont crû pour ce traitement Le progrès des connaissances même s’il réduit les coûts unitaires est très souvent un facteur d’expansion des dépenses en santé. C’est la même chose pour les nouveaux médicaments coûteux reliés à des conditions ou maladies spécifiques ou pour les nouveaux moyens orientés vers le mieux-être comme le blanchiment des dents.

Le progrès des connaissances peut donc fort bien augmenter le bien-être de la population et la qualité des soins, mais il ne faut pas s’attendre à ce que cela réduise nécessairement la croissance des coûts des soins de santé, à moins que l’on puisse s’attaquer dramatiquement au mode de production et qu’on puisse ainsi réduire substantiellement les coûts de production des services et traitements existants par une réorganisation fondamentale du travail.

On suivrait ainsi l’exemple des secteurs de l’agriculture et de la fabrication par une standardisation accrue qui permettrait un plus grand recours au capital et aux technologies de l’information. Il y a cinquante ans, les coûts de main-d’œuvre représentaient environ trente pour cent des coûts totaux du secteur manufacturier contre moins de quinze pour cent aujourd’hui. Cette transformation, qui exige aussi de faire un meilleur usage de tous les niveaux de compétences dans le monde de la santé, ne se fera pas sans heurts; les changements bouleversent les anciens équilibres entre les différents groupes.

Une Hydro-Québec de la santé

La croissance des dépenses et les problèmes d'efficacité du système incitent plusieurs à recommander la création d'une sorte d'une Hydro-Québec dépolitisée des soins de santé. Ceci permettrait des décisions par des experts ou professionnels du secteur. Cela a été soulevé dans le Rapport Clair (2000) :

La structure ministérielle telle qu'on la connaît depuis 1970 est-elle toujours adaptée au contexte actuel pour agir comme principal instrument de gouverne en fait d'administration globale de l'offre de services ? Ne faudrait-il pas créer une agence ou une société publique dotée d'un conseil d'administration hautement crédible pour coordonner l'administration de l'offre de services, en conformité avec les orientations et les budgets décidés par le gouvernement, auquel cas le ministère, ainsi allégé, verrait plutôt à élaborer les politiques, à définir les standards et à évaluer les résultats? (Rapport Clair 2000 : 214).

 La création d'une société publique exprime une volonté de dépolitiser le secteur, qui demeure très majoritairement financé par le gouvernement. C'est le refus de la dynamique politique. Pourtant, une société publique comme Hydro-Québec demeure une institution qui n’est pas isolée de la politique.

Comment l'ajustement d'un secteur se fait-il? En 1970, le social scientist Albert O. Hirschman publiait un petit livre intitulé : Exit, Voice and Loyalty : Responses to Decline in Firms, Organizations and States (traduit en 1972 sous le titre Face au déclin des entreprises et des institutions). Le titre demeure encore aujourd'hui très évocateur. Que nous dit-il?

Les processus décentralisés des marchés, qui sont fort étudiés par les économistes, favorisent la voie de l'exit ou du vote par les pieds pour manifester son mécontentement. Si je ne suis pas satisfait de mon supermarché (Métro par exemple), je ne prends pas l'initiative d'une pétition ou d'une contestation; je vais tout simplement chez un concurrent (comme Provigo), en faisant une action individuelle.

Les processus politiques, qui intéressent les politicologues mais non d'une façon exclusive, concernent des décisions de groupes. Le citoyen doit prendre la voie de l'action collective pour exprimer ses préférences. Au lieu de l'exit ou de la mobilité, le citoyen doit recourir à la voix (voice), c'est-à-dire aux manifestations vociférantes. Il est important de bien savoir jouer du tam-tam.

Dans ce contexte, la notion de crise devient centrale pour comprendre les ajustements dans un système centralisé. La crise peut être réelle ou fictive, mais c'est elle qui fait bouger le système et entraîne des ajustements. Les différents rapports ou déclarations de sages qui dénoncent le poids des crises appréhendées dans la gestion du système de santé refusent à mon avis la logique d'un système centralisé. Comme les prix, qui sont le mécanisme d'ajustement décentralisé, les crises, réelles ou non, jouent le même rôle dans ces systèmes centralisés. Elles font bouger le système ou les normes. Les crises sont inhérentes au jeu politique.

La création d’une société publique de la santé ne dépolitise donc pas le système mais concentre davantage les décisions. Cela ne le rend-il pas plus vulnérable et moins flexible en favorisant davantage les solutions mur à mur?

Conclusion

Le lecteur n’aura pas trouvé ici un éclatant modèle de solution aux différents problèmes qu'affronte le secteur des soins de la santé. Je serais d'ailleurs bien incapable de le formuler, ce modèle. Mais au fond, même si je le pouvais, je ne le dévoilerais pas; je vendrais la solution à fort prix pour pouvoir jouir d'une meilleure retraite.

Ce texte eut un objectif plus limité. D'abord, il a voulu montrer que l'augmentation du rapport des dépenses de santé dans l'économie s'expliquait en très grande partie par l'augmentation des revenus de la population et par la maladie des coûts des services personnels. Si, comme l'indique Fogel, en 1875 l'alimentation représentait 49 pour cent de la consommation élargie, pourquoi les soins de santé ne pourraient-ils pas totaliser le quart de l'économie dans plusieurs décennies?

De plus, par cette demande insatiable pour la santé et le mieux-être confirmée par une élasticité-revenu élevée des dépenses des soins de santé, le progrès technologique, qui permet de nouveaux traitements et augmente la qualité des services existants, se traduit généralement par des accroissements de dépenses. Contrairement à une opinion répandue, le progrès technologique dans le secteur de la santé n’est pas un facteur de réduction des dépenses mais plutôt un élément important de leur croissance. Les implants dentaires et les injections de BOTOX® en sont de simples exemples.

Le but de l’activité économique n’est pas de réduire les déboursés si élevés soient-ils, mais de fournir à la population au coût le plus bas possible les services qu’elle demande. Par analogie, ce n’est pas parce que je me contente d’une piquette au lieu de choisir, à l’exemple de mon voisin, un vin de grand cru que je mérite des félicitations. L’étude du C.D. Howe a oublié cela dans ses conclusions; elles prennent plutôt l’orientation d’une crise appréhendée par la « maladie chronique » des dépenses en soins de santé. Les expressions utilisées par les auteurs sont fortes et alarmantes : choix difficiles mais nécessaires, réduction considérable des autres services publics, dégradation majeure des normes relatives aux services assurés, aucune façon simple de gérer la hausse chronique des dépenses…C’est bien ici un recours au langage de crise qui a été analysé à la section précédente.

Comment une demande élevée pour les produits d’un secteur puisse-t-elle être un objet de crise? Ne reflète-t-elle pas les préférences marquées des gens? Pour l’activité marchande, cela ne s’identifie pas à une crise mais plutôt à une source de rentabilité ou de profits.

Disposant d’un budget discrétionnaire qui croît avec le temps, les citoyens veulent conserver une liberté d’action vis-à-vis l’élément le plus important pour eux, la santé et le mieux-être. Ils refusent de plus en plus le carcan réglementaire ou les contraintes gouvernementales qui sont sources de pénuries et de mises en tutelle. Ceci est confirmé par la conclusion d’une étude ontarienne sur les patients qui avaient subi un infarctus du myocarde :

Par comparaison avec ceux qui ont des revenus plus bas ou moins d'instruction, les Canadiens de la classe moyenne supérieure bénéficient d'un accès préférentiel aux services à l'intérieur d'un système de santé financé par le secteur public et néanmoins, ils demeurent plus susceptibles de favoriser une couverture supplémentaire ou l'achat direct de services (Alter et al. 2004 : 1100).

En deuxième lieu, le texte a critiqué deux panacées souvent mises de l'avant pour affronter la croissance de l'importance des dépenses de santé dans l'économie. La lutte à l'inefficacité ou au gaspillage n'a pas d'effet sur le taux de croissance des dépenses de longue période : il ne modifie ce taux qu'en courte période. De plus, la recommandation d'établir une grande société publique de la santé exprime une volonté de dépolitiser un secteur dont le financement public exige cette politisation. En somme, cette recommandation constitue précisément un exemple de la fuite du réel qui se retrouve souvent dans les rapports publics et aussi dans les travaux d’universitaires.

Gérard Bélanger est professeur au Département d’économique de l’Université Laval et auteur du livre L’Économique de la santé et l’État providence (Éditions Varia, 2005).

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¹  Comment peut-on réconcilier l’élasticité-revenu de 1,6 établie par Fogel et celle de 1,0 utilisée par l’étude du C.D. Howe? Une référence utilisée par cette dernière en donne la réponse :

Le revenu (PIB réel par habitant) est un facteur crucial pour déterminer combien les nations dépensent pour les soins médicaux ; il explique régulièrement autour de 90 pour cent de la variation des dépenses réelles de santé entre les pays et aussi dans le temps. Des estimations récentes ont tendance à trouver une élasticité du revenu de niveau macro d'environ 1,0, ce qui implique que les dépenses de santé se déplacent en tandem avec le PIB. Cependant, l'élasticité brute ou non ajustée entre les dépenses réelles de santé par habitant et le PIB réel par habitant est beaucoup plus élevée - environ 1,4 à 1,7. Cette valeur non ajustée, que nous appelons une élasticité des dépenses, ne reflète pas seulement un effet de revenu pur mais aussi d'autres facteurs affectant les dépenses de santé qui sont en corrélation avec le PIB réel par habitant. Ceci inclut sans doute une bonne partie de l'impact de la technologie, les prix médicaux, et l'assurance (Smith et al. 2009 : 1279-1280).

Une autre façon d’expliquer la croissance des dépenses de santé avec le revenu (et aussi avec l’âge) est formulée par Hall et Jones (2007 : 39) :

Comme les gens deviennent plus riches et leur consommation augmente, l'utilité marginale de la consommation tombe rapidement. Les dépenses de santé pour prolonger la vie permet aux individus d'acheter des périodes supplémentaires d’utilité. L'utilité marginale de la prolongation de la vie ne baisse pas. En conséquence, la composition optimale des dépenses totales se déplace vers la santé, et la part de la santé croît avec le revenu. Dans les projections basées sur l'analyse quantitative de notre modèle, la part optimale des dépenses de santé semble susceptible de dépasser 30 pour cent d'ici le milieu du siècle.

Bibliographie

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